BS. Trương Hữu Duyên – Bệnh viện Mỹ Đức

1.      Tổng quan

AMH (Antimüllerian Hormone), còn gọi là chất ức chế ống Müller (müllerian inhibiting substance – MIS) hoặc yếu tố ức chế ống Müller (müllerian inhibiting factor), là một glycoprotein homodimer có khối lượng phân tử 14 kDa, có cấu trúc tương tự tiểu đơn vị của inhibin và TGF-β (1). Ở nam giới, AMH được sản xuất bởi các tế bào Sertoli của tinh hoàn thai nhi sau 7 tuần và tinh hoàn ở giai đoạn tiền dậy thì. AMH gây thoái triển ống Müller ở bé trai trong giai đoạn phát triển phôi sớm. Nồng độ AMH huyết thanh ở bé trai tăng từ lúc sinh đến mức khá cao trong năm đầu đời, sau đó giảm dần cho đến khoảng 10 tuổi, và tiếp tục giảm thêm trong giai đoạn dậy thì (1). Ở nữ giới, AMH được tiết ra bởi các tế bào hạt của các nang tiền hốc (preantral follicles) và các nang có hốc (antral follicles) có đường kính nhỏ hơn 4 mm (2)(Hình 1). Ở trẻ gái sơ sinh, nồng độ AMH trong huyết thanh thấp hoặc không phát hiện được, chỉ tăng nhẹ sau đó; và ở hầu hết bé gái trước dậy thì, nồng độ AMH trong huyết thanh gần như không thể phát hiện được (1). Buồng trứng bắt đầu sản xuất AMH vào khoảng tuần thứ 36 của thai kỳ, nồng độ tăng lên bắt đầu từ tuổi vị thành niên và đạt đỉnh điểm vào khoảng 20-25 tuổi, sau đó giảm dần đến khi mãn kinh 



Hình 1. Nang tiền hốc nhỏ, tiền hốc lớn và nang có hốc nhỏ tiết AMH.
Nguồn: Reshef Tal và cs., 2017 (4).



Hình 2. Khoảng giá trị bình thường của nồng độ AMH huyết thanh ở nữ giới. Đường màu đỏ biểu thị mô hình AMH đã được xác nhận, không điều chỉnh theo log. Các đường màu xanh dương và xanh lá lần lượt biểu thị giới hạn dự đoán 68% và 95% của mô hình (tương ứng với cộng/trừ một và hai độ lệch chuẩn). Nguồn: Thomas W Kelsey và cs., 2010 (5).

1.Các yếu tố ảnh hưởng giá trị AMH

a)Phương pháp xét nghiệm

Việc đo lường các xét nghiệm miễn dịch AMH đã phát triển trong hai thập kỷ qua. Các công thức xét nghiệm đã sử dụng nhiều chất hiệu chuẩn và cặp kháng thể khác nhau để định lượng AMH. Các xét nghiệm mới hơn sử được tự động hóa với độ nhạy phân tích được cải thiện. Hiện nay phổ biến là xét nghiệm miễn dịch điện hóa phát quang (electrochemiluminescence immunoassay – ECLIA), với tính chính xác cao hơn so với các phương pháp xét nghiệm trước đây. Xét nghiệm miễn dịch Elecsys ® AMH (Roche Diagnostics International Ltd., Hoa Kỳ) là một xét nghiệm miễn dịch tự động, với giới hạn phát hiện (Limit of detection - LoD) là 0,010 ng/ml và giới hạn định lượng (Limit of quantification - LoQ) với CV < 20% là 0,030 ng/ml. Phạm vi đo từ 0,01 – 23 ng/ml. Các chỉ số CV (Coefficient of Variation) nội xét nghiệm và CV giữa các xét nghiệm đều dưới 4%, cho thấy độ chính xác và độ tin cậy cao của phương pháp xét nghiệm này (6).

b)Hội chứng buồng trứng đa nang

Nồng độ AMH ở phụ nữ có hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) (dù không phóng noãn hay có phóng noãn bình thường) cao hơn so với phụ nữ không có PCOS, có thể gấp 2 – 3 lần. Sự sản xuất AMH trong các tế bào hạt ở phụ nữ PCOS không phóng noãn có thể tăng cao lên đến 75 lần so với sản xuất ở phụ nữ bình thường, cho thấy sự rối loạn điều hòa của các tế bào hạt (7). Mặc dù cơ chế tăng AMH chưa được biết rõ, các bằng chứng cho thấy có mối tương quan giữa nồng độ androgen và AMH. AMH cũng làm giảm biểu hiện thụ thể FSH và aromatase ở buồng trứng, làm ngăn chặn sự phát triển và trưởng thành của nang, dẫn đến nang ngừng phát triển và không có nang vượt trội (2).
Các yếu tố liên quan đến sinh lý bệnh PCOS như tăng nồng độ LH, tăng nồng độ androgen và đề kháng insulin có thể liên quan đến tăng AMH huyết thanh. LH được biết là làm tăng sản xuất AMH lên đến 4 lần trong các tế bào hạt của buồng trứng PCOS và làm tăng biểu hiện AMH trong các tế bào hạt ở phụ nữ PCOS ít hoặc không phóng noãn, gợi ý vai trò của LH trong biểu hiện AMH quá mức và ngừng phát triển nang noãn (7). Androgen kích thích các giai đoạn phát triển nang noãn không phụ thuộc FSH và có thể làm tăng sản xuất AMH. Một mối tương quan thuận đã được ghi nhận giữa nồng độ insulin lúc đói và AMH ở phụ nữ PCOS và không PCOS. Tuy nhiên, mối quan hệ chính xác giữa tình trạng đề kháng insulin và AMH vẫn chưa được làm sáng tỏ hoàn toàn (7).

c)Tiền sử phẫu thuật buồng trứng

Một số phân tích mô học cho thấy các mô buồng trứng bình thường có thể bị cắt bỏ khi bóc nang buồng trứng, đặc biệt là đối với nang lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng. Việc đốt cầm máu có thể phá hủy các mạch máu nuôi và mô đệm buồng trứng. Có thể đánh giá lại dự trữ buồng trứng sau phẫu thuật bằng cách so sánh nồng độ AMH sau so với trước phẫu thuật (7). Một nghiên cứu tiến cứu Chang và cộng sự năm 2010 trên 20 phụ nữ trải qua phẫu thuật nội soi bóc u buồng trứng 1 bên hoặc 2 bên (u lạc NMTC, u quái trưởng thành, u dịch nhày) đánh giá nồng độ AMH huyết thanh sau phẫu thuật. Nồng độ AMH trung vị trước phẫu thuật là 2,23 ng/mL (KTC 95% 1,35–3,41 ng/mL), giảm xuống còn 0,67 ng/mL (KTC 95% 0,44–1,70 ng/mL) vào tuần đầu sau phẫu thuật và sau đó tăng lên 1,14 ng/mL (KTC 95% 0,79–2,36 ng/mL) trong tháng đầu tiên và 1,50 ng/mL (KTC 95% 0,58–3,26 ng/mL) vào tháng thứ ba. Nồng độ AMH sau phẫu thuật 3 tháng đã phục hồi khoảng 65% so với mức trước phẫu thuật (8). Phụ nữ lạc nội mạc tử cung có mức AMH ban đầu thấp hơn đáng kể so với những phụ nữ không có lạc nội mạc tử cung, và sự hiện diện của u lạc nội mạc tử cung có thể góp phần làm giảm dự trữ buồng trứng. Do đó, những bệnh nhân giảm dự trữ buồng trứng nên được tư vấn trước khi phẫu thuật về khả năng suy buồng trứng sớm sau mổ và nhu cầu bảo tồn khả năng sinh sản.

d)Hóa trị

Hóa trị được biết đến rộng rãi là gây hại đến chức năng sinh sản ở phụ nữ. Hóa trị gây mất cấp tính các nang trứng đang phát triển, dẫn đến suy buồng trứng sớm, rút ngắn độ tuổi sinh sản. Tác động phá hủy lên nang nguyên thủy phụ thuộc vào loại và liều lượng thuốc độc tế bào sử dụng cũng như độ tuổi bệnh nhân tại thời điểm điều trị (9). Các tác nhân alkyl hóa tạo liên kết cộng hóa trị một nhóm alkyl với phân tử DNA và ức chế quá trình sao chép của nó. Chúng cũng phá hủy mạch máu buồng trứng khiến nang không thể phát triển. Sử dụng cyclophosphamide, một tác nhân alkyl hóa, dẫn đến suy buồng trứng sớm và hiếm muộn (9).
Ở bệnh nhân ung thư vú giai đoạn đầu, có thể dự đoán chức năng buồng trứng sau điều trị bằng chỉ số AMH huyết thanh trước khi điều trị. Giá trị dự đoán của AMH cao hơn tuổi cũng như inhibin B và FSH (7). Nồng độ AMH trước hóa trị <0,53 ng/mL dự đoán sẽ vô kinh và >2,84 ng/mL dự đoán kinh nguyệt còn diễn ra. Các nghiên cứu về vai trò của AMH trước khi hóa trị trong việc dự báo sự phục hồi kinh nguyệt và khả năng sinh sản sau khi điều trị sẽ được tiếp tục nghiên cứu thêm do việc bảo tồn khả năng sinh sản rất quan trọng ở những bệnh nhân này.

e)Thuốc tránh thai đường uống

Thuốc tránh thai phối hợp (Combined Oral Contraceptives - COCs) chứa hormone tổng hợp (estrogen và progestin) bắt chước hormone trong chu kỳ kinh nguyệt nhưng ở mức cao hơn và ổn định hơn. Cơ chế phản hồi âm làm giảm tiết hormone GnRH từ vùng dưới đồi, từ đó giảm tiết FSH và LH từ tuyến yên. FSH và LH đóng vai trò quan trọng trong việc kích thích nang noãn phát triển. Khi nồng độ hai hormone này bị ức chế do COCs, ít nang noãn trưởng thành hơn; những nang vẫn phát triển có thể nhỏ hơn và tạo ra ít AMH hơn. Một nghiên cứu cắt ngang trên tổng số 887 phụ nữ trong độ tuổi 19 – 46 sử dụng COC cho thấy các thông số đánh giá dự trữ buồng trứng giảm. Thể tích buồng trứng giảm 50% (KTC 95% 45,1%–53,7%), AFC giảm 18% (KTC 95% 11,2%–24,8%) và AMH giảm 19% (KTC 95% 9,1%–29,3%). Do vậy nên thận trọng khi đánh giá dự trữ buồng trứng, mức AMH thực tế và AFC có thể cao hơn 20% so với các giá trị đo được ở phụ nữ sử dụng COC (10). Tác động của COCs lên AMH nhìn chung chỉ là tạm thời. Sau khi ngừng thuốc, trục HPO thường hồi phục và nồng độ AMH sẽ quay về mức ban đầu trong vòng 2–6 tháng (6, 14).

f)Béo phì

Béo phì có thể làm thay đổi vi môi trường của buồng trứng qua nhiều cơ chế. Tình trạng đề kháng insulin thường gặp ở phụ nữ béo phì có thể làm suy giảm chức năng của các tế bào hạt dẫn đến giảm nồng độ AMH. Ngoài ra, sự tích tụ acid béo quá mức trong buồng trứng gây độc do mỡ (lipotoxicity) có thể làm tổn thương các tế bào hạt và ảnh hưởng đến khả năng sản xuất AMH. Mất cân bằng các adipokine – cụ thể là giảm adiponectin và tăng leptin – cũng được ghi nhận làm rối loạn chức năng buồng trứng và giảm sản xuất AMH. Đồng thời, béo phì còn liên quan đến tăng hoạt tính của enzym aromatase, enzym này chuyển đổi androgen thành estrogen, từ đó làm thay đổi tỷ lệ estrogen/androgen theo hướng bất lợi cho sự sản xuất AMH. Bên cạnh đó, ở phụ nữ béo phì có thể ảnh hưởng quá trình chuyển hóa và thải trừ AMH so với người có cân nặng bình thường. Béo phì cũng có thể làm tăng tốc độ nang noãn chết theo chương trình (apoptosis), khiến số lượng nang noãn giảm và kéo theo giảm nồng độ AMH (12). Ngoài ra còn có một số ý kiến cho rằng thể tích tuần hoàn tăng ở người béo phì có thể gây ra hiện tượng pha loãng máu, làm giảm nồng độ AMH huyết thanh, không phản ánh chính xác tình trạng dự trữ buồng trứng (13). Một nghiên cứu cắt ngang đánh giá mối liên quan giữa AMH và BMI ở phụ nữ độ tuổi từ 35 - 47 cho thấy phụ nữ có BMI ≥30 kg/m² có mức AMH thấp hơn 65% so với phụ nữ có BMI <30 kg/m² (0,016 ng/mL so với 0,046 ng/mL). Đối với phụ nữ hiếm muộn có dự trữ buồng trứng giảm (FSH >10 IU/L), phụ nữ có BMI cao hơn (≥25 kg/m²) có mức AMH huyết thanh thấp hơn 33% so với phụ nữ có BMI bình thường. Tuy nhiên, cơ chế béo phì ảnh hưởng đến mức AMH vẫn chưa được làm sáng tỏ hoàn toàn.

g)Đột biến BRCA

Đột biến gen BRCA1 và BRCA2 góp phần làm tăng nguy cơ mắc ung thư vú và ung thư buồng trứng. Biểu hiện của BRCA1 và BRCA2 trong quá trình phát triển phôi ảnh hưởng đến quá trình hình thành phôi, chức năng buồng trứng và khả năng sinh sản của phụ nữ. Bệnh nhân ung thư vú có đột biến BRCA1 có đáp ứng kém đáng kể với kích thích buồng trứng so với những người không mang gen này. Điều này cho thấy đột biến BRCA có thể gây ra tổn thương DNA quá mức ở noãn, dẫn đến dự trữ buồng trứng thấp hơn và suy buồng trứng sớm (7).
Nhiều nghiên cứu khác nhau cũng đã báo cáo về mối liên quan giữa tình trạng đột biến BRCA và giá trị AMH huyết thanh. Một nghiên cứu cắt ngang đối với những phụ nữ có tiền sử gia đình mắc ung thư vú cho thấy mức AMH thấp đáng kể ở những người mang đột biến BRCA1 nhưng không phải ở những người mang đột biến BRCA2. Ngược lại, cũng có nghiên cứu thấy rằng những người mang đột biến BRCA2 có mức AMH giảm nhiều hơn những người không mang, và cũng có nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt đáng kể nào về nồng độ AMH giữa những người mang đột biến BRCA1/2 so với dân số chung (7). Với những kết quả nghiên cứu khác nhau này, cần phải có thêm nhiều nghiên cứu nữa.

h)Thiếu hụt vitamin D

Ngày nay, người ta càng quan tâm đến vai trò của vitamin D đối với sức khỏe sinh sản của phụ nữ. Vitamin D là một hormone steroid tác động thông qua yếu tố phiên mã gen trong nhân. Merhi quan sát thấy rằng những phụ nữ có nồng độ 25-hydroxyvitamin D (25OH-D) trong dịch nang <30 ng/mL có mức độ biểu hiện mRNA AMHRII tăng gấp đôi so với những người có mức 25OH-D ≥30 ng/mL. Việc bổ sung vitamin D có thể chống lại tác dụng ức chế của AMH đối với các tế bào hạt và dẫn đến sự trưởng thành của nang trứng. Ngược lại, Pearce nhận thấy không có mối tương quan giữa AMH huyết thanh và nồng độ vitamin D ở những phụ nữ PCOS (14). Tương tự như vậy, Drakopoulos cho rằng nồng độ vitamin D trong huyết thanh không liên quan đến nồng độ AMH và AFC. Các kết quả mâu thuẫn từ nhiều nghiên cứu lâm sàng khác nhau cho thấy cần phải nghiên cứu thêm để làm sáng tỏ tác dụng thực sự của vitamin D đối với nồng độ AMH.
 
Tài liệu tham khảo
1.         Dennis M. Styne. Physiology and Disorders of Puberty. In: Williams Textbook of Endocrinology. 14th ed. Elsevier; 2019. p. 1056.
2.         Hugh S. Taylor. Amenorrhea. In: Speroff’s Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 9th ed. 2020. p. 343–94.
3.         R T, Db S. Ovarian reserve testing: a user’s guide. Am J Obstet Gynecol [Internet]. 2017 Aug [cited 2025 Jul 26];217(2). Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28235465/
4.         Tal R, Seifer DB. Ovarian reserve testing: a user’s guide. Am J Obstet Gynecol. 2017 Aug 1;217(2):129–40.
5.         Tw K, P W, Sm N, Ra A, Wh W. A validated model of serum anti-müllerian hormone from conception to menopause. PloS One [Internet]. 2011 [cited 2025 Jul 26];6(7). Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21789206/
6.         Punchoo R, Bhoora S. Variation in the Measurement of Anti-Müllerian Hormone – What Are the Laboratory Issues? Front Endocrinol. 2021 Sep 3;12:719029.
7.         Oh SR, Choe SY, Cho YJ. Clinical application of serum anti-Müllerian hormone in women. Clin Exp Reprod Med. 2019 Jun 1;46(2):50–9.
8.         Chang HJ, Han SH, Lee JR, Jee BC, Lee BI, Suh CS, et al. Impact of laparoscopic cystectomy on ovarian reserve: serial changes of serum anti-Müllerian hormone levels. Fertil Steril. 2010 Jun 1;94(1):343–9.
9.         Bala J, Seth S, Dhankhar R, Ghalaut VS. Chemotherapy: Impact on Anti-Müllerian Hormone Levels in Breast Carcinoma. J Clin Diagn Res JCDR. 2016 Feb;10(2):BC19–21.
10.       Birch Petersen K, Hvidman HW, Forman JL, Pinborg A, Larsen EC, Macklon KT, et al. Ovarian reserve assessment in users of oral contraception seeking fertility advice on their reproductive lifespan. Hum Reprod Oxf Engl. 2015 Oct;30(10):2364–75.
11.       Landersoe SK, Petersen KB, Sørensen AL, Larsen EC, Martinussen T, Lunding SA, et al. Ovarian reserve markers after discontinuing long-term use of combined oral contraceptives. Reprod Biomed Online. 2020 Jan 1;40(1):176–86.
12.       Lim S, Kim S, Kim O, Kim B, Jung H, Ko KP, et al. Correlations among anti-Müllerian hormone levels, body mass index and lipid profile in reproductive-aged women: The Korea Nurses’ Health Study. Nurs Open. 2021;8(6):2996–3005.
13.       Jaswa EG, Rios JS, Cedars MI, Santoro NF, Pavone MEG, Legro RS, et al. Increased Body Mass Index Is Associated With A Nondilutional Reduction in Antimüllerian Hormone. J Clin Endocrinol Metab. 2020 Aug 5;105(10):3234–42.
14.       Pearce K, Gleeson K, Tremellen K. Serum anti-Mullerian hormone production is not correlated with seasonal fluctuations of vitamin D status in ovulatory or PCOS women. Hum Reprod Oxf Engl. 2015 Sep;30(9):2171–7.